Het bewijs voor dichoptische behandeling: waar staan we nu?

Dit stuk vat voor de klinische lezer het bewijs voor dichoptische benaderingen bij amblyopie samen. Het beeld is de afgelopen jaren duidelijk scherper geworden: dichoptische behandeling is vandaag geen conceptueel voorstel maar een aanpak die in gerandomiseerde registratiestudies is getoetst.

Het doel is niet een product verdedigen maar de stand van het veld weergeven zoals die is: wat is aangetoond, waar het verschil ontstaat en wat open blijft.

Naast het verlies aan gezichtsscherpte is er bij amblyopie een verstoorde binoculaire functie: onderdrukking, moeizame fusie en verminderde stereopsis. Monoculaire behandelingen mikken op de scherpte; de binoculaire functie wordt niet rechtstreeks getraind.

Het dichoptische voorstel is de onderdrukking te verminderen en de binoculaire functie direct aan te spreken door elk oog een eigen maar aanvullende prikkel te geven. Contrastbalans is de standaardinstelling waarmee het signaal van het zwakkere oog een plek in de waarneming krijgt, in lijn met de contrastafhankelijkheid die in de literatuur over binoculaire rivaliteit beschreven is.

In de registratiestudie van Luminopia werden 105 kinderen van 4 tot 7 jaar toegewezen aan dichoptisch bewerkte video-inhoud plus een bril de hele dag, of aan alleen een bril de hele dag. Na 12 weken bedroeg de winst in het amblyope oog 1,8 regels in de behandelgroep en 0,8 regels in de vergelijkingsgroep; het verschil van één regel was significant en de studie werd bij de geplande tussenanalyse vroegtijdig gestopt wegens succes (Xiao e.a., Ophthalmology, 2022). Vermeld moet worden dat de vergelijkingsarm alleen een bril was en geen afplakken.

De registratiestudie van CureSight vergeleek wél rechtstreeks met afplakken. Bij 103 kinderen van 4 tot onder de 9 jaar was een door eyetracking gestuurde dichoptische videobehandeling non-inferieur aan afplakken: winst in het amblyope oog 0,28 logMAR tegen 0,23 logMAR (Wygnanski-Jaffe e.a., Ophthalmology, 2023).

Dezelfde studie noteerde in beide groepen een verbetering van de stereoscherpte met 0,40 log boogseconden. Binoculaire winst is hier een gemeten resultaat en geen theoretisch doel.

Ook bij volwassenen met amblyopie is respons op binoculaire training beschreven (Li e.a., Current Biology, 2013), een van de pijlers in de discussie over plasticiteit voorbij de kritieke periode.

De effectiviteit van afplakken staat niet ter discussie; wat ter discussie staat is hoeveel van het voorschrift gehaald wordt. In een gerandomiseerde studie met occlusiedosismonitoren kreeg de groep met 6 voorgeschreven uren per dag gemiddeld 4,2 uur, en de groep met 12 voorgeschreven uren 6,2 uur. In beide groepen bleef de geleverde dosis duidelijk onder de voorgeschreven (Stewart e.a., BMJ, 2007).

Aan de dichoptische kant ligt dat anders. In de CureSight-studie was de therapietrouw 91 % in de dichoptische groep tegenover 83 % bij afplakken, en dat verschil was statistisch significant.

Eén detail scherpt het contrast nog aan: over 16 weken werd de dichoptische groep in totaal 120 uur voorgeschreven en de afplakgroep 224 uur. De gelijkwaardige visuswinst kwam dus tot stand met ongeveer de helft van de voorgeschreven tijd.

Therapietrouw is hier geen comfortkwestie maar rechtstreeks een effectiviteitsvariabele: hoe degelijk de biologische onderbouwing ook is, een behandeling die niet wordt uitgevoerd verandert de uitkomst niet.

Ook de gemengde resultaten in het veld laten zich vanaf hier lezen. In een multicenterstudie naar één binoculaire iPad-game was bij 385 kinderen van 5 tot onder de 13 jaar de winst in het amblyope oog 1,05 regels in de gamegroep en 1,35 regels bij afplakken. De primaire non-inferioriteitsanalyse bleef onbeslist en een post-hocanalyse suggereerde dat deze specifieke game niet zo goed was als afplakken (Holmes e.a., JAMA Ophthalmology, 2016).

De therapietrouwgegevens uit dezelfde studie geven de context: van de kinderen met beschikbare gebruikslogs voltooide slechts 22,2 % meer dan driekwart van de voorgeschreven behandeling, en de mediane therapietrouw bleef op 46 %.

Leg de twee beelden naast elkaar en de conclusie is helder. Bij gelijkblijvend dichoptisch principe was de mediane therapietrouw 46 % bij één repetitieve game en 91 % bij rijke video-inhoud die het kind zelf koos. De bepalende variabele is niet de biologische onderbouwing van de methode maar of de inhoud een kind maandenlang vasthoudt.

De ontwerpconsequentie volgt daaruit: de dichoptische aanbieding hoort niet aan één game te hangen maar aan een voorraad inhoud die niet opraakt en waaruit het kind kan kiezen. De videogebaseerde studies losten dat op de ene manier op; een brede en gevarieerde gamebibliotheek wil hetzelfde probleem aan de gamekant oplossen. In beide gevallen is de nagestreefde variabele dezelfde: een dosis die maandenlang vol te houden is.

Optimale dosis en duur: er is geen standaardprotocol uitgekristalliseerd voor sessieduur, wekelijkse frequentie of totale behandelduur.

Patiëntselectie: welk type en welke diepte van amblyopie het beste reageert is niet duidelijk.

Duurzaamheid: er ontbreken langetermijngegevens over behoud van de winst en over onderhoudsprotocollen.

Uitkomstmaten: gestandaardiseerd rapporteren van stereopsis en onderdrukking naast de scherpte zou studies beter vergelijkbaar maken.

Ten slotte de reikwijdte: bovenstaande data horen bij specifieke producten en tonen de resultaten van die uitvoeringen, niet de algemene geldigheid van een methode. Voor ons eigen programma bestaat geen gepubliceerde studie.

Optische correctie is de voorwaarde van elk protocol en staat niet ter discussie. Dichoptische behandeling staat naast afplakken en atropine als de optie die de binoculaire functie rechtstreeks aanspreekt. Waar therapietrouw het knelpunt is, is het argument tweeledig: vergelijkbare effectiviteit en gemeten hoge uitvoering.

In de follow-up horen stereopsis en onderdrukking naast de scherpte gevolgd te worden. In digitale programma's is het vastleggen van de geleverde dosis de enige manier om bij een plateau geen respons te onderscheiden van te weinig behandeling.