Evidenz zur dichoptischen Behandlung: Wo stehen wir heute?

Dieser Beitrag fasst die Evidenz zu dichoptischen Ansätzen bei Amblyopie für eine klinische Leserschaft zusammen. Das Bild hat sich in den vergangenen Jahren deutlich geschärft: Dichoptische Behandlung ist heute kein konzeptioneller Vorschlag, sondern ein in randomisierten Zulassungsstudien geprüfter Ansatz.

Ziel ist nicht, ein Produkt zu verteidigen, sondern den Stand des Feldes so wiederzugeben, wie er ist: was gezeigt wurde, wo der Unterschied entsteht und was offen bleibt.

Neben dem Verlust an Sehschärfe besteht bei Amblyopie eine gestörte binokulare Funktion: Suppression, erschwerte Fusion und verminderte Stereopsis. Monokulare Verfahren zielen auf die Sehschärfe, die binokulare Funktion wird nicht unmittelbar geübt.

Der dichoptische Ansatz will die Suppression verringern und die binokulare Funktion direkt adressieren, indem jedes Auge einen eigenen, aber ergänzenden Reiz erhält. Der Kontrastabgleich ist die übliche Einstellung, mit der das Signal des schwächeren Auges in der Wahrnehmung Platz findet, im Einklang mit der in der Literatur zur binokularen Rivalität beschriebenen Kontrastabhängigkeit.

In der Luminopia-Zulassungsstudie wurden 105 Kinder im Alter von 4 bis 7 Jahren entweder dichoptisch aufbereiteten Videoinhalten plus ganztägiger Brille oder ausschließlich ganztägiger Brille zugeteilt. Nach 12 Wochen betrug der Zugewinn am amblyopen Auge 1,8 Zeilen in der Behandlungsgruppe und 0,8 Zeilen in der Vergleichsgruppe; der Unterschied von einer Zeile war signifikant, und die Studie wurde in der geplanten Zwischenanalyse wegen Erfolgs vorzeitig beendet (Xiao et al., Ophthalmology, 2022). Festzuhalten ist, dass der Vergleichsarm die alleinige Brille war und nicht die Okklusion.

Die CureSight-Zulassungsstudie verglich unmittelbar mit der Okklusion. Bei 103 Kindern von 4 bis unter 9 Jahren war eine per Eye-Tracking gesteuerte dichoptische Videobehandlung der Okklusion nicht unterlegen: Zugewinn am amblyopen Auge 0,28 logMAR gegenüber 0,23 logMAR (Wygnanski-Jaffe et al., Ophthalmology, 2023).

Dieselbe Studie verzeichnete in beiden Gruppen eine Verbesserung der Stereosehschärfe um 0,40 log Bogensekunden. Der binokulare Zugewinn ist hier ein gemessenes Ergebnis und kein theoretisches Ziel.

Auch bei Erwachsenen mit Amblyopie wurde ein Ansprechen auf binokulares Training berichtet (Li et al., Current Biology, 2013), einer der Pfeiler der Debatte um Plastizität jenseits der kritischen Periode.

Die Wirksamkeit der Okklusion steht nicht infrage; infrage steht, wie viel der Verordnung tatsächlich geleistet wird. In einer randomisierten Studie mit Okklusionsdosismonitoren erhielt die Gruppe mit 6 verordneten Stunden pro Tag im Mittel 4,2 Stunden, die Gruppe mit 12 verordneten Stunden 6,2 Stunden. In beiden Gruppen lag die geleistete Dosis deutlich unter der verordneten (Stewart et al., BMJ, 2007).

Auf dichoptischer Seite sieht das anders aus. In der CureSight-Studie lag die Therapietreue in der dichoptischen Gruppe bei 91 % gegenüber 83 % bei der Okklusion, und der Unterschied war statistisch signifikant.

Ein Detail verschärft den Kontrast: Über 16 Wochen wurden der dichoptischen Gruppe insgesamt 120 Stunden verordnet, der Okklusionsgruppe 224 Stunden. Der gleichwertige Sehgewinn kam also mit etwa der Hälfte der verordneten Zeit zustande.

Therapietreue ist hier keine Frage des Komforts, sondern unmittelbar eine Wirksamkeitsvariable: Wie tragfähig die biologische Begründung auch sei, eine nicht durchgeführte Behandlung verändert das Ergebnis nicht.

Auch die uneinheitlichen Ergebnisse des Feldes lassen sich von hier aus lesen. In einer multizentrischen Studie zu einem einzelnen binokularen iPad-Spiel betrug der Zugewinn am amblyopen Auge bei 385 Kindern von 5 bis unter 13 Jahren 1,05 Zeilen in der Spielgruppe und 1,35 Zeilen unter Okklusion. Die primäre Nichtunterlegenheitsanalyse blieb unentschieden, und eine Post-hoc-Analyse legte nahe, dass dieses bestimmte Spiel nicht so gut abschnitt wie die Okklusion (Holmes et al., JAMA Ophthalmology, 2016).

Die Therapietreuedaten derselben Studie liefern den Zusammenhang: Von den Kindern mit vorliegenden Nutzungsprotokollen absolvierten nur 22,2 % mehr als drei Viertel der verordneten Behandlung, der Median lag bei 46 %.

Stellt man beide Bilder nebeneinander, ist der Schluss klar. Bei gleichem dichoptischem Prinzip lag die mediane Therapietreue bei 46 % für ein einzelnes, sich wiederholendes Spiel und bei 91 % für reichhaltige, vom Kind selbst gewählte Videoinhalte. Die bestimmende Variable ist nicht die biologische Begründung des Verfahrens, sondern ob der Inhalt ein Kind über Monate hält.

Die Konsequenz für das Design folgt daraus: Die dichoptische Darbietung sollte nicht an ein einzelnes Spiel gebunden sein, sondern an einen Inhaltsvorrat, der nicht ausgeht und aus dem das Kind wählen kann. Die videobasierten Studien haben das auf einem Weg gelöst; eine breite, abwechslungsreiche Spielebibliothek zielt darauf, dasselbe Problem auf der Spielseite zu lösen. In beiden Fällen ist die adressierte Variable dieselbe: eine über Monate durchhaltbare Dosis.

Optimale Dosis und Dauer: Für Sitzungslänge, wöchentliche Frequenz und Gesamtdauer hat sich kein Standardprotokoll etabliert.

Patientenauswahl: Welcher Amblyopietyp und welche Ausprägung am besten ansprechen, ist nicht geklärt.

Dauerhaftigkeit: Für den Erhalt der Zugewinne und für Erhaltungsprotokolle fehlen Langzeitdaten.

Ergebnismaße: Eine standardisierte Berichterstattung zu Stereopsis und Suppression neben der Sehschärfe würde den Vergleich zwischen Studien erleichtern.

Und schließlich die Reichweite: Die obigen Daten gehören zu bestimmten Produkten und zeigen die Ergebnisse dieser Umsetzungen, nicht die allgemeine Gültigkeit eines Verfahrens. Für unser eigenes Programm existiert keine veröffentlichte Studie.

Die optische Korrektion ist Voraussetzung jedes Protokolls und steht nicht zur Debatte. Die dichoptische Behandlung reiht sich neben Okklusion und Atropin als jene Option ein, die binokulare Funktion unmittelbar adressiert. Wo die Therapietreue das Problem ist, ist ihr Argument zweifach: vergleichbare Wirksamkeit und gemessen hohe Umsetzung.

Im Verlauf sollten neben der Sehschärfe Stereopsis und Suppression erfasst werden. Bei digitalen Programmen ist die Aufzeichnung der geleisteten Dosis der einzige Weg, am Plateau fehlendes Ansprechen von unzureichender Behandlung zu trennen.