Les preuves du traitement dichoptique : où en est-on ?

Ce texte résume, pour un lecteur clinicien, l'état des preuves des approches dichoptiques dans l'amblyopie. Le tableau s'est nettement précisé ces dernières années : le traitement dichoptique n'est plus une proposition conceptuelle mais une approche évaluée dans des essais pivots randomisés.

L'objectif n'est pas de défendre un produit mais de rendre compte de l'état du domaine tel qu'il est : ce qui a été démontré, où se situe la différence et ce qui reste ouvert.

À la perte d'acuité s'ajoute dans l'amblyopie un trouble de la fonction binoculaire : neutralisation, difficulté de fusion et stéréopsie diminuée. Les traitements monoculaires visent l'acuité ; la fonction binoculaire n'est pas travaillée directement.

La proposition dichoptique consiste à réduire la neutralisation et à viser directement la fonction binoculaire en donnant à chaque oeil un stimulus distinct mais complémentaire. L'équilibrage du contraste est le réglage standard permettant au signal de l'oeil faible de trouver sa place dans la perception, en cohérence avec la dépendance au contraste décrite dans la littérature sur la rivalité binoculaire.

Dans l'essai pivot Luminopia, 105 enfants de 4 à 7 ans ont été répartis entre un contenu vidéo modifié de façon dichoptique associé au port permanent de lunettes, et le port permanent de lunettes seul. À 12 semaines, le gain sur l'oeil amblyope atteignait 1,8 ligne dans le groupe traité contre 0,8 ligne dans le groupe témoin ; la différence d'une ligne était significative et l'essai a été arrêté précocement pour succès lors de l'analyse intermédiaire prévue (Xiao et coll., Ophthalmology, 2022). Il faut préciser que le bras de comparaison était les lunettes seules, non l'occlusion.

L'essai pivot CureSight, lui, comparait directement à l'occlusion. Chez 103 enfants de 4 à moins de 9 ans, un traitement vidéo dichoptique guidé par oculométrie s'est révélé non inférieur à l'occlusion : gain de 0,28 logMAR sur l'oeil amblyope contre 0,23 logMAR (Wygnanski-Jaffe et coll., Ophthalmology, 2023).

Le même essai a enregistré une amélioration de 0,40 log seconde d'arc de l'acuité stéréoscopique dans les deux groupes. Le gain binoculaire y est un résultat mesuré et non un objectif théorique.

Une réponse à l'entraînement binoculaire a également été rapportée chez des adultes amblyopes (Li et coll., Current Biology, 2013), argument central du débat sur la plasticité au-delà de la période critique.

L'efficacité de l'occlusion n'est pas discutée ; ce qui l'est, c'est la part de la prescription réellement réalisée. Dans un essai randomisé utilisant des moniteurs de dose, le groupe à qui l'on prescrivait 6 heures par jour en recevait en moyenne 4,2, et celui à qui l'on en prescrivait 12 en recevait 6,2. Dans les deux groupes, la dose reçue restait nettement inférieure à la dose prescrite (Stewart et coll., BMJ, 2007).

Du côté dichoptique, le tableau diffère. Dans l'essai CureSight, l'observance atteignait 91 % dans le groupe dichoptique contre 83 % pour l'occlusion, et l'écart était statistiquement significatif.

Un détail accentue encore le contraste : sur 16 semaines, le groupe dichoptique se voyait prescrire 120 heures au total, contre 224 heures pour l'occlusion. Le gain visuel équivalent a donc été obtenu avec environ la moitié du temps prescrit.

L'observance n'est pas ici une question de confort mais directement une variable d'efficacité : quelle que soit la solidité de sa justification biologique, un traitement non réalisé ne change pas le résultat.

Les résultats contrastés du domaine se lisent au même endroit. Dans un essai multicentrique portant sur un unique jeu binoculaire sur iPad, chez 385 enfants de 5 à moins de 13 ans, le gain sur l'oeil amblyope était de 1,05 ligne dans le groupe jeu contre 1,35 ligne sous occlusion. L'analyse principale de non-infériorité est restée indéterminée et une analyse post hoc a suggéré que ce jeu précis n'était pas aussi bon que l'occlusion (Holmes et coll., JAMA Ophthalmology, 2016).

Les données d'observance du même essai fournissent le contexte : parmi les enfants dont les journaux d'utilisation étaient disponibles, seuls 22,2 % ont réalisé plus des trois quarts du traitement prescrit, et l'observance médiane s'établissait à 46 %.

Mis côte à côte, les deux tableaux donnent une conclusion claire. À principe dichoptique constant, l'observance médiane était de 46 % pour un jeu unique et répétitif, et de 91 % pour un contenu vidéo riche choisi par l'enfant. La variable déterminante n'est pas la justification biologique de la méthode mais la capacité du contenu à retenir l'enfant sur plusieurs mois.

L'implication de conception suit : la présentation dichoptique doit s'appuyer non sur un jeu unique mais sur un réservoir de contenus inépuisable et laissé au choix de l'enfant. Les essais fondés sur la vidéo ont résolu cela d'une manière ; une bibliothèque de jeux large et variée vise à résoudre le même problème du côté du jeu. Dans les deux cas, la variable visée est identique : une dose que l'on peut tenir sur des mois.

Dose et durée optimales : aucun protocole standard ne s'est imposé pour la durée des séances, la fréquence hebdomadaire ou la durée totale.

Sélection des patients : le type et la profondeur d'amblyopie répondant le mieux ne sont pas établis.

Durabilité : des données de suivi à long terme manquent sur le maintien des gains et les protocoles d'entretien.

Critères de résultat : rapporter de façon standardisée la stéréopsie et la neutralisation en plus de l'acuité faciliterait la comparaison entre essais.

Enfin, la portée : les données ci-dessus concernent des produits précis et rendent compte des résultats de ces implémentations, non de la validité générale d'une méthode. Aucun essai publié ne porte sur notre propre programme.

La correction optique est le préalable de tout protocole et ne se discute pas. Le traitement dichoptique se positionne aux côtés de l'occlusion et de l'atropine comme l'option qui vise directement la fonction binoculaire. Lorsque l'observance fait problème, son argument est double : une efficacité comparable et une observance mesurée élevée.

Le suivi doit inclure la stéréopsie et la neutralisation en plus de l'acuité. Dans les programmes numériques, enregistrer la dose réalisée est le seul moyen de distinguer une absence de réponse d'un traitement insuffisant devant un plateau.