La evidencia del tratamiento dicóptico: dónde estamos hoy

Este texto resume, para un lector clínico, la evidencia de los abordajes dicópticos en ambliopía. El panorama se ha aclarado bastante en los últimos años: el tratamiento dicóptico hoy no es una propuesta conceptual sino un abordaje puesto a prueba en ensayos pivotales aleatorizados.

El objetivo no es defender un producto sino trasladar el estado del campo tal como está: qué se ha demostrado, dónde aparece la diferencia y qué sigue abierto.

Junto a la pérdida de agudeza, en la ambliopía hay un trastorno de la función binocular: supresión, dificultad de fusión y estereopsis reducida. Los tratamientos monoculares apuntan a la agudeza; la función binocular no se trabaja de forma directa.

La propuesta dicóptica consiste en reducir la supresión y apuntar directamente a la función binocular dando a cada ojo un estímulo distinto pero complementario. El equilibrado de contraste es el ajuste estándar que permite que la señal del ojo débil encuentre sitio en la percepción, en línea con la dependencia del contraste descrita en la literatura sobre rivalidad binocular.

En el ensayo pivotal de Luminopia, 105 niños de 4 a 7 años se asignaron a contenido de vídeo modificado de forma dicóptica más gafas a tiempo completo, o solo a gafas a tiempo completo. A las 12 semanas la ganancia en el ojo ambliope fue de 1,8 líneas en el grupo tratado y de 0,8 líneas en el grupo de comparación; la diferencia de una línea fue significativa y el ensayo se detuvo antes de tiempo por éxito en el análisis intermedio previsto (Xiao y cols., Ophthalmology, 2022). Conviene señalar que el brazo de comparación eran las gafas solas, no el parche.

El ensayo pivotal de CureSight sí comparó directamente con el parche. En 103 niños de 4 a menos de 9 años, un tratamiento dicóptico con vídeo guiado por seguimiento ocular resultó no inferior al parche: la ganancia en el ojo ambliope fue de 0,28 logMAR frente a 0,23 logMAR (Wygnanski-Jaffe y cols., Ophthalmology, 2023).

Ese mismo ensayo registró una mejora de 0,40 log segundos de arco en estereoagudeza en ambos grupos. La ganancia binocular es aquí un resultado medido y no un objetivo teórico.

También se ha descrito respuesta al entrenamiento binocular en adultos con ambliopía (Li y cols., Current Biology, 2013), uno de los pilares del debate sobre la plasticidad más allá del periodo crítico.

La eficacia del parche no está en discusión; lo que se discute es cuánto de la prescripción se cumple. En un ensayo aleatorizado con monitores de dosis de oclusión, el grupo con 6 horas diarias prescritas recibió de media 4,2 horas, y el grupo con 12 horas prescritas recibió 6,2 horas. En ambos grupos la dosis realizada quedó muy por debajo de la prescrita (Stewart y cols., BMJ, 2007).

En el lado dicóptico el cuadro es distinto. En el ensayo CureSight la adherencia fue del 91 % en el grupo dicóptico frente al 83 % del parche, y la diferencia fue estadísticamente significativa.

Un detalle acentúa el contraste: a lo largo de 16 semanas al grupo dicóptico se le prescribieron 120 horas en total y al grupo del parche 224 horas. La ganancia visual equivalente se logró, por tanto, con alrededor de la mitad del tiempo prescrito.

La adherencia no es aquí un asunto de comodidad sino directamente una variable de eficacia: por sólida que sea su justificación biológica, un tratamiento que no se realiza no cambia el resultado.

Los resultados dispares del campo se leen desde el mismo sitio. En un ensayo multicéntrico sobre un único juego binocular para iPad, en 385 niños de 5 a menos de 13 años, la ganancia en el ojo ambliope fue de 1,05 líneas en el grupo del juego y de 1,35 líneas con parche. El análisis principal de no inferioridad quedó indeterminado y un análisis post hoc sugirió que ese juego concreto no era tan bueno como el parche (Holmes y cols., JAMA Ophthalmology, 2016).

Los datos de adherencia del mismo ensayo dan el contexto: de los niños con registros de uso disponibles, solo el 22,2 % completó más de tres cuartas partes del tratamiento prescrito, y la adherencia mediana se quedó en el 46 %.

Puestos los dos cuadros uno al lado del otro, la conclusión es clara. Con el principio dicóptico constante, la adherencia mediana fue del 46 % con un juego único y repetitivo y del 91 % con contenido de vídeo rico elegido por el niño. La variable determinante no es la justificación biológica del método sino si el contenido retiene al niño durante meses.

La implicación de diseño se sigue: la presentación dicóptica debe apoyarse no en un solo juego sino en un fondo de contenidos que no se agote y entre los que el niño pueda elegir. Los ensayos basados en vídeo resolvieron esto por una vía; una biblioteca de juegos amplia y variada busca resolver el mismo problema por el lado del juego. En ambos casos la variable que se persigue es idéntica: una dosis sostenible durante meses.

Dosis y duración óptimas: no se ha asentado un protocolo estándar para la duración de sesión, la frecuencia semanal ni el tiempo total.

Selección de pacientes: no está claro qué tipo y qué profundidad de ambliopía responden mejor.

Durabilidad: faltan datos de seguimiento largo sobre el mantenimiento de las ganancias y sobre protocolos de mantenimiento.

Medidas de resultado: informar de forma estandarizada la estereopsis y la supresión junto a la agudeza facilitaría comparar ensayos.

Y por último, el alcance: los datos anteriores pertenecen a productos concretos y muestran los resultados de esas implementaciones, no la validez general de un método. No existe ensayo publicado sobre nuestro propio programa.

La corrección óptica es el requisito previo de todo protocolo y no se discute. El tratamiento dicóptico se sitúa junto al parche y la atropina como la opción que apunta directamente a la función binocular. Cuando el problema es la adherencia, su argumento es doble: eficacia comparable y adherencia medida alta.

El seguimiento debe incluir estereopsis y supresión además de agudeza. En los programas digitales, registrar la dosis realizada es la única forma de separar la falta de respuesta del tratamiento insuficiente ante una meseta.