Medidas de resultado en ambliopía: qué seguir y cuándo

En la práctica el seguimiento de la ambliopía tiende a reducirse a una sola cifra. La agudeza visual merece su puesto de medida principal, pero si el objetivo del tratamiento no es solo la agudeza, el seguimiento tampoco puede serlo.

El marco que sigue sirve para separar qué medida responde a qué pregunta. La decisión clínica corresponde siempre al paciente en su conjunto.

Elegir un optotipo adecuado a la edad pesa tanto como el resultado: mirada preferencial en edades preverbales, pruebas con símbolos en preescolar, pruebas con letras una vez adquirida la lectura.

El modo de presentación es una variable crítica en ambliopía. Por el apiñamiento, la agudeza medida con optotipo aislado puede salir mejor que con presentación en línea. Debe preferirse la presentación en línea o rodeada a toda edad que lo permita.

En el seguimiento se vigila la diferencia interocular más que el valor absoluto. Si ambos ojos suben a la vez y la brecha no se cierra, la ganancia propia del tratamiento de la ambliopía es limitada.

La estereoagudeza mide directamente el trabajo conjunto de ambos ojos y puede moverse con independencia de la agudeza. En abordajes con objetivo binocular, sobre todo dicópticos, tiene sentido registrarla al inicio y en el seguimiento.

La profundidad de la supresión y el equilibrio binocular constituyen el eje sobre el que actúa directamente el tratamiento dicóptico. Que el equilibrio de contraste exigido se desplace con el tiempo hacia la igualdad no es en sí un resultado clínico, pero sí un indicador práctico de respuesta.

El ángulo de desviación y las amplitudes de fusión se siguen aparte cuando hay estrabismo asociado.

La sensibilidad al contraste es informativa cuando la agudeza se estanca y persiste una queja funcional. No tiene que ser rutinaria: se emplea con una pregunta concreta.

La estabilidad de fijación puede valorarse donde haya seguimiento ocular disponible. Cada vez más usada en investigación, no es estándar en la consulta habitual.

La velocidad lectora aporta información adicional cuando se busca objetivar una queja funcional referida por la familia.

Cambiar el tipo de prueba entre visitas es el error más frecuente y engañoso. La diferencia entre dos sistemas de optotipos puede confundirse con un cambio real.

La memorización de la misma lámina infla el resultado, sobre todo en niños revisados a menudo. Conviene preferir pruebas cuyo orden de líneas pueda variarse.

Cambiar de examinador, de distancia o de iluminación también cuenta. Anotar las condiciones junto al resultado ahorra conjeturas a quien evalúe después.

El estado de la corrección debe constar en cada medición: con o sin gafas, y con qué graduación.

Cuando se halla un defecto refractivo, dar tiempo a la adaptación refractiva evita añadir tratamiento innecesariamente pronto. Medir a intervalos en esa fase muestra dónde se detienen las ganancias.

Iniciado el tratamiento adicional, el intervalo de revisión depende del método y de la edad. Con penalización, medir también el ojo sano en cada visita es la única forma de detectar pronto una ambliopía inversa.

Conviene definir la meseta de antemano. Si dos mediciones consecutivas no muestran ganancia significativa, la pregunta es si cambiar de método o subir la dosis, y esa distinción no puede hacerse sin datos de lo realmente realizado.

La adherencia es una de las variables que determinan el resultado, y la brecha entre el tratamiento declarado y el real es un problema conocido. Un registro objetivo de la dosis aplicada no es un detalle sino una condición previa para interpretar.

El tamaño de la brecha se ha medido: en un ensayo aleatorizado con monitores de dosis, el grupo con 6 horas diarias de parche prescritas recibió de media 4,2 horas y el grupo con 12 horas prescritas recibió 6,2 (Stewart y cols., BMJ, 2007). Un seguimiento basado en lo declarado no ve esa brecha.

Ahí está la ventaja práctica de los programas digitales: número y duración de sesiones y ajustes de dificultad pueden quedar registrados. Ante una meseta se vuelve posible separar la falta de respuesta del tratamiento insuficiente.

El acceso a esos datos debe apoyarse en el consentimiento explícito y revocable del paciente. Quién puede verlos y cuánto tiempo se conservan forman parte de la conversación sobre el plan de tratamiento.